Der CZ-Angstfragebogen

Einfach die folgenden Fragen beantworten und Sie erfahren den Grad Ihrer Zahnarztangst

Innerhalb von 24 Stunden (Mo-Fr) wird der Bogen durch unsere Ärzte ausgewertet. Sie erhalten Informationen in welchen Angstgrad wir Sie nach unserer Nomenklatur einstufen und welche Art der Therapie für Sie vermutlich die richtige Form ist.

 

Alle Angaben dienen ausschließlich dazu, Ihnen eine qualifizierte Antwort auf Ihr Anliegen geben zu können und unterliegen selbstverständlich unserer ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 des StGB sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzes. Bei Schwierigkeiten mit der Beantwortung einzelner Fragen helfen wir Ihnen gerne weiter. Wir weisen Sie darauf hin, dass das Ausfüllen dieses Anamnesebogens auf freiwilliger Basis erfolgt. Sie haben jederzeit die Möglichkeit, Ihr Auskunftsrecht geltend machen zu können. Sie haben jederzeit ein Recht auf die Löschung Ihrer Daten.

1. Angaben zu bisherigen Behandlungen

2. Wie bewerten Sie Ihre momentane Situation

3. Persönliche Angaben

Mit dem Absenden des Formulars über den „Senden-Button“ akzeptieren Sie, unsere Datenschutzerklärung gelesen zu haben und bestätigen diese. Hier finden Sie unsere Datenschutzerklärung

 
Datenschutz*

Ihre Daten werden über unseren Provider per E-Mail an uns weitergeleitet und nach Beantwortung umgehend gelöscht, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten bestehen. Eine Nutzung zu einem anderen Zweck oder eine Datenweitergabe an Dritte findet nicht statt

 

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